Анкета на выявление ХНИЗ для граждан до 75 лет

24 мая 2016

Анкета на выявление ХНИЗ для граждан до 75 лет

Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

дата обследования (день, месяц, год)
Ф.И.О.
Пол
дата рождения (день, месяц, год)
Полных лет
Поликлиника:
Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер:
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется
1.1 повышенное артериальное давление?
1.2 ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
1.3 ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
1.4 цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
1.5 хроническое бронхо-легочное заболевание?
1.6 туберкулез легких или иных локализаций?
1.7 сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?
1.8 заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
1.9 хроническое заболевание почек?
1.10 онкологическое заболевание?
1.11 если «ДА», то какое
2. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)?
3. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, , предстательной железы, других локализаций
3.1 Если «ДА», то укажите какое заболевание?
4. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести?
5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?



6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет?
7. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой?
10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)



17.1 Если Вы курите, то сколько?
17.2 Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания?
18. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
19. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
20. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?
21. Похмеляетесь ли Вы по утрам?
22. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?


23. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
24. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи?
25. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
26. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
27. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
28. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
29. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
30. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
31. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
32. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
33. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
34. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
34.1 Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?





Введите код:
 

Яндекс.Метрика
© 2017,Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
"Домодедовская центральная городская больница"